Per reprimere le frodi come parte del False Claims Act, il governo sta esaminando sempre più la regola delle 72 ore e Medicare. Questa regola può essere un grattacapo per gli amministratori ospedalieri perché è facile violare accidentalmente le regole quando si inviano fatture per il rimborso.
Regola delle 72 ore e Medicare
La regola delle 72 ore fa parte del sistema di pagamento prospettico Medicare (PPS). La norma stabilisce che qualsiasi servizio diagnostico ambulatoriale o di altro tipo eseguito entro 72 ore prima del ricovero in ospedale deve essere accorpato in un'unica fattura. Un altro modo di formulare la regola è che i servizi ambulatoriali eseguiti entro 72 ore dai servizi di ricovero sono considerati un reclamo e devono essere fatturati insieme anziché separatamente.
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Esempi di servizi diagnostici coperti dalla regola delle 72 ore includono:
- Lavoro di laboratorio
- Radiologia
- Medicina nucleare
- Scansioni TC
- Anestesia
- Cardiologia
- Servizi osteopatici
- ECG
- VEDERE
Sono inclusi servizi diagnostici non correlati
Uno degli aspetti più confusi della regola delle 72 ore è che i servizi ambulatoriali non correlati possono essere raggruppati con l'intervento chirurgico ospedaliero.
Ad esempio, supponiamo che un paziente vada al centro ambulatoriale dell'ospedale e si faccia eseguire una radiografia alla gamba. Ha avvertito dolori alla gamba e ha bisogno di una valutazione. Questo sembrerebbe essere fatturato da solo, separato da qualsiasi altra richiesta. Tuttavia, se lo stesso paziente si presenta in ospedale entro 72 ore per un intervento chirurgico ospedaliero precedentemente programmato, la radiografia della gamba viene fatturata insieme all'intervento. L'operazione non deve nemmeno essere sulla sua gamba. Potrebbe essere una procedura completamente non correlata, come un intervento chirurgico al cuore. La parte importante in questo scenario è che la radiografia era un servizio diagnostico.
Altri servizi possono essere esclusi
La distinzione tra 'servizi diagnostici' e 'altri servizi' è fondamentale per comprendere come funzionano la regola delle 72 ore e Medicare. Diamo un'occhiata a un altro scenario per vedere la differenza tra i due. La stessa paziente di cui sopra, dopo aver scoperto di avere l'artrite alla gamba, torna il giorno successivo all'ambulatorio per una seduta di fisioterapia. Poiché la terapia fisica sulla gamba non è correlata all'intervento al cuore precedentemente programmato, la terapia fisica può essere fatturata separatamente dall'intervento al cuore.
C'è un'eccezione a questa regola, tuttavia. Se la terapia fisica è correlata a un intervento chirurgico che ha effettuato entro 72 ore, la terapia fisica viene associata all'intervento chirurgico ospedaliero poiché sono correlati. Usando la nostra stessa paziente come esempio, la terapia sarebbe raggruppata se avesse subito un intervento chirurgico alla gamba d'urgenza poiché la terapia è stata eseguita sulla gamba che è stata operata.
Tenuta dei registri
Per assicurarsi che le fatture vengano elaborate (e pagate) correttamente, l'ospedale deve tenere registri adeguati. Questo è un modo che Medicare può classificare ogni paziente in un Diagnostic Related Group (DRG). Ogni fattura medica deve includere le seguenti informazioni per soddisfare i requisiti:
- Diagnosi (il motivo principale per cui il paziente è stato ricoverato in ospedale)
- Complicanze e comorbilità (diagnosi secondaria)
- Procedure eseguite
- Età del paziente
- Genere
- Disposizione alla dimissione (era di routine o il paziente è stato trasferito, ecc.?)
Rimanere conforme
Come puoi vedere, è molto facile fatturare due volte per errore Medicare. Se un ospedale viene sorpreso a farlo, è soggetto a pesanti sanzioni. Per aiutare a rimanere conformi alla legge, alcuni ospedali si stanno rivolgendo a tecniche di audit assistito da computer (CAAT) per individuare fatture separate che dovrebbero essere realmente raggruppate.
